Chełmno, dnia..............................
.......................................................
imię nazwisko lub nazwa wnioskodawcy

.......................................................................

........................................................................				URZĄD MIASTA W CHEŁMNIE
	adres wnioskodawcy

telefon............................................					

						WNIOSEK
                                  o wykreślenie z księgi wieczystej ostrzeżeń ustanowionych   przez 
                                                              Gminę Miasta Chełmna.	

		Proszę o wykreślenie  ostrzeżenia ustanowionego przez Gminę Miasta Chełmna  

 z księgi wieczystej nr............................prowadzonej przez Sąd Rejonowy w Chełmnie, Wydział 

Ksiąg Wieczystych na  nieruchomości  położonej w Chełmnie, przy ul. ...................... oznaczonej

 numerem ewidencyjnym ..................... ,   następującej treści:

...............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

									...................................................
										/ podpis /

									

Załączniki:
1.	Aktualny odpis  z księgi wieczystej

Wniosek zwolniony z opłaty skarbowej.