Chełmno,  ..................................
.....................................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy
.....................................................................
adres  zamieszkania lub do korespondencji
.................................................................

URZĄD MIASTA W CHEŁMNIE
Wydział Gospodarowania
Nieruchomościami		
ul. Dworcowa 1
86-200 Chełmno

WNIOSEK O UDZIELENIE BONIFIKATY OD OPŁAT ROCZNYCH 
Proszę o udzielenie bonifikaty od opłaty rocznej z tytułu użytkowania/współużytkowania wieczystego nieruchomości przeznaczonej lub wykorzystywanej na cele mieszkaniowe, położonej przy ulicy ....................................... .......................................... w Chełmnie.
Jestem świadomy/a o odpowiedzialności za fałszywe zeznania, określone w art. 233 kodeksu karnego 
§1.Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postepowaniu sądowym lub w innym postepowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
/Przez gospodarstwo domowe rozumie się gospodarstwo prowadzone przez użytkownika wieczystego samodzielnie lub wspólnie z małżonkiem lub innymi osobami stale z nim zamieszkującymi i gospodarującymi na nieruchomości oddanej                          w użytkowanie wieczyste/

Lp	
Nazwisko i imię	
Rok urodzenia	
Stopień 
pokrewieństwa	
Źródło dochodu i kwota 
dochodu	
1.			Wnioskodawca		
2.					
3.					
4.					
	
.....................................................
.....................................................
.....................................................
                       /podpisy/

	

Wniosek o udzielenie bonifikaty należy złożyć w terminie do dnia 1 marca roku, za który opłata jest wnoszona.

Zał. nr 1 do wniosku o udzielenie bonifikaty od opłat rocznych

O Ś W I A D C Z E N I E
osoby wchodzącej w skład gospodarstwa domowego
/zgodnie z art. 74 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami    
(tj. Dz. U. 2018.121 ze zm.)/ 

1.	Jestem świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań określonych            w art. 233 kodeksu karnego, oświadczam, że nie posiadam/my innych dochodów poza przedstawionymi.
	   ........................................................
	   ........................................................
	   ........................................................
								/podpisy osób składających 								oświadczenie/
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
............................................................................................................................
............................................................................................................................

UWAGA:
1.	Ciężar dowodu, że istnieją przesłanki udzielenia bonifikaty od tej opłaty, spoczywa na użytkowniku wieczystym.
2.	Przez gospodarstwo domowe rozumie się gospodarstwo prowadzone przez użytkownika wieczystego samodzielnie lub wspólnie z małżonkiem lub innymi osobami stale z nim zamieszkującymi i gospodarującymi na nieruchomości oddanej                            w użytkowanie wieczyste.
3.	Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r., świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych, świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci, oraz dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.
4.	Termin załatwienia sprawy - do 30 dni.
5.	Powyższe oświadczenie o dochodach składają wszystkie osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym.