F 1/VI/MKiI-26				

									Chełmno, dnia..............................
.......................................................
imię nazwisko lub nazwa wnioskodawcy

.......................................................................

........................................................................				URZĄD MIASTA W CHEŁMNIE
	adres wnioskodawcy

telefon............................................					      Wydział Mienia Komunalnego
								                  I Inwestycji

						WNIOSEK
		o udzielenie bonifikaty od opłaty rocznej za użytkowanie wieczyste
                      nieruchomości gruntowej przeznaczonej lub wykorzystywanej na cele
                                                                 mieszkaniowe

		Proszę o udzielenie bonifikaty od opłaty rocznej za użytkowanie wieczyste gruntu

położonego w ...................................., przy ul. ...........................................................

oznaczonego numerem ewidencyjnym działki...................... o powierzchni.................m2.

							

									.................................................
	
								      		podpis

Załączniki:
-	zaświadczenie o zarobkach (brutto) za ostatni rok, a dla emerytów 
lub rencistów PIT 11, PIT 40 lub zaświadczenie z Urzędu Skarbowego za ostatni rok,
-	zaświadczenie Powiatowego Urzędu Pracy (dot. bezrobotnych),
-	zaświadczenie Urzędu Skarbowego (dot. bezrobotnych nie zarejestrowanych w Powiatowym
Urzędzie Pracy).