Załącznik nr 2
Informacja o wyrobach zawierających azbest1), których wykorzystywanie zostało zakończone

Załącznik nr 3 do rozporządzenia 
Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej 
z dnia 23.10.2003 r.

1.	Miejsce, adres......................................................................................................
2.	Właściciel/zarządca*)
a)	osoba prawna – nazwa, adres..................................................................
.......................................................................................................................
b)	osoba fizyczna – imię, nazwisko i adres...................................................
.......................................................................................................................
3.	Tytuł własności....................................................................................................
.............................................................................................................................
4.	Nazwa, rodzaj wyrobu )......................................................................................
.............................................................................................................................
5.	Ilość (m2, tony)3)...................................................................................................
6.	Rok zaprzestania wykorzystywania wyrobów......................................................
7.	Planowane usunięcie wyrobów:...........................................................................
a)	sposób......................................................................................................
b)	przez kogo................................................................................................
c)	termin........................................................................................................
8.	Inne istotne informacje4) .....................................................................................
.............................................................................................................................

..............................
/podpis/

Data............................

  				 			     			   		  

Objaśnienia:
*) niepotrzebne skreślić
1)	za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1% azbestu,
2)	przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą kwalifikację:
•	płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
•	płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,
•	rury i złącza azbestowo-cementowe,
•	izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
•	wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
•	przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
•	szczeliwa azbestowe,
•	taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
•	wyroby azbestowo-kauczukowe z wyjątkiem wyrobów ciernych,
•	papier, tektura,
•	inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie nie wymienione
3)	podać podstawę zapisu( np. dokumentacja techniczna, pomiar z natury itp.)
4)	np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym.