Załącznik nr 1
Informacja o wyrobach zawierających azbest1) i miejscu ich wykorzystywania

Załącznik nr 2 do rozporządzenia 
Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej 
z dnia 23.10.2003

1.	Miejsce, adres......................................................................................................
.............................................................................................................................
2.	Właściciel/zarządca/użytkownik*
a)	osoba prawna – nazwa, adres..................................................................
.......................................................................................................................
b)	osoba fizyczna – imię, nazwisko i adres...................................................
.......................................................................................................................
3.	Tytuł własności....................................................................................................
.............................................................................................................................
4.	Nazwa, rodzaj wyrobu )......................................................................................
.............................................................................................................................
5.	Ilość (m2, tony)3)...................................................................................................
6.	Przydatność do dalszej eksploatacji4)..................................................................
7.	Przewidywany termin usunięcia wyrobu
a)	okresowej wymiany z tytułu zużycia wyrobu5)...........................................
b)	całkowitego usunięcia niebezpiecznych materiałów i substancji..............
.......................................................................................................................
8.	Inne, istotne informacje o wyrobach6)..................................................................
.............................................................................................................................

..............................
/podpis/

Data........................

Objaśnienia:
*)     niepotrzebne skreślić
1)	za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1% azbestu,
2)	przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą kwalifikację:
•	płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
•	płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,
•	rury i złącza azbestowo-cementowe,
•	izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
•	wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
•	przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
•	szczeliwa azbestowe,
•	taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
•	wyroby azbestowo-kauczukowe z wyjątkiem wyrobów ciernych,
•	papier, tektura,
•	inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie nie wymienione, 
3)	podać podstawę zapisu( np. dokumentacja techniczna, pomiar z natury itp.)
4)	według „Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest ”- załącznik nr 1 do rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie sposobów bezpiecznego użytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest.
5)	na podstawie corocznego rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie dopuszczenia wyrobów zawierających azbest do produkcji lub do wprowadzenia na polski obszar celny.
6)	np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest.