Ocena
stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest.

Załącznik Nr 1
Do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. (poz.649)

Miejsce/obiekt/urządzenie budowlane/instalacja przemysłowa:
........................................................................................................................................
Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:
........................................................................................................................................
Pomieszczenie: .............................................................................................................
Rodzaj/nazwa wyrobu 1).................................................................................................
Ilość wyrobów (m2, tony) 2) ............................................................................................

Grupa/Nr	Wyrób-rodzaj	Ocena	Przyjęta punktacja	
I. Sposób zastosowania azbestu	
1.	Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret)		30	
2.	Tynk zawierający azbest		30	
3.	Lekkie płyty izolacyjne z azbestem
(ciężar obj.<1000 kg/m3)		25	
4.	Pozostałe wyroby z azbestem		10	
II. Rodzaj azbestu	
5.	Azbest chryzotolowy		5	
6.	Inny azbest (np. krokidolit)		15	
III. Struktura powierzchni wyrobu z azbestem	
7.	Rozluźniona (naruszona) struktura włókien		30	
8.	Mocna struktura włókien, lecz bez albo z niewystarczającą powłoką farby zewnętrznej		10	
9.	Pomalowana i nieuszkodzona powłoka zewnętrzna		0	
IV. Stan zewnętrzny wyrobu z azbestem	
10.	Duże uszkodzenia		30 3)	
11.	Małe uszkodzenia		10 4)	
12.	Brak		0	
V. Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem	
13.	Wyrób jest przedmiotem jakichś prac		15	
14.	Wyrób przez bezpośrednią dostępność narażony na uszkodzenia (do wysokości 2m)		10	
15.	Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne		10	
16.	Wyrób narażony na wstrząsy i drgania		10	
17.	Wyrób narażony na działanie czynników atmosferycznych (na zewnątrz obiektu)		10	
18.	Wyrób znajduje się w zasięgu silnych ruchów powietrza		10	
19.	Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne		0	
VI. Wykorzystanie pomieszczenia	
20.	Regularnie przez dzieci, młodzież lub sportowców		35	
21.	Trwałe lub częste przebywanie w pomieszczeniu innych osób		30	
22.	Czasowo wykorzystywane pomieszczenie		20	
23.	Rzadko wykorzystywane pomieszczenie		10	
VII. Usytuowanie wyrobu	
24.	Bezpośrednio w pomieszczeniu		30	
25.	Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem		25	
26.	W systemie wywietrzania pomieszczenia 
(kanały wentylacyjne)		25	
27.	Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym		10	

Suma punktów oceny:					....................................

Stopień pilności I
(wymiana lub naprawa wymagana bezzwłocznie)	65 i więcej punktów

			Stopień pilności II
(ponowna ocena wymagana w czasie do I roku)	powyżej 35 do 60 punktów

			Stopień pilności III
	(ponowna ocena w terminie do 5 lat)			do 35 punktów

UWAGA: podkreślić należy tylko jedną pozycję w grupie, jeśli wystąpi więcej niż jedna, podkreślić należy największą punktację. Zsumować ilość punktów, ustalić ocenę końcową i stopień pilności.

............................................			.......................................................
  Oceniający (nazwisko i imię)					  Właściciel/Zarządca

								........................................................
										Adres

Data.................................

1) Według klasyfikacji wyrobów przyjętych w sprawozdaniu rocznym – załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Gospodarki,   Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003 w sprawie wymagań w zakresie wykorzystania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 192, poz.1876).
2) Zgodnie z inwentaryzacją i sprawozdaniem rocznym - §7 wymienionego w odnośniku 1 rozporządzenia.
3) Duże uszkodzenia – widoczne pęknięcia lub ubytki na powierzchni równej lub większej niż 3% powierzchni wyrobu.
4) Małe uszkodzenia – brak widocznych pęknięć, a ubytki na powierzchni mniejszej niż 3% powierzchni wyrobu.