(imię i nazwisko lub nazwa siedziby producenta rolnego)

(adres i miejsce zamieszkania lub siedziba producenta rolnego) 

OŚWIADCZENIE Nr 1
o strukturze upraw i poniesionych szkodach

Lp. 	Nazwa uprawy zgodna z wykazem danych 
FADN 
(wykazać wszystkie uprawy znajdujące się 
na działkach rolnych uprawianych w gospo- 
darstwie, zgodnie z wnioskiem o przyznanie 
płatności na rok 2018) 	Powierzchnia upraw w 2018 r. 
Każdą powierzchnię uszko- 
dzoną należy wykazać oddziel- 
nie wg pola uprawowego wraz 
z podaniem numeru geodezyj- 
nego działki. Pozostałe po- 
wierzchnie upraw nieuszkodzo- 
nych należy zsumować i wpisać 
powierzchnię bez podziału na 
pola uprawowe 
(ha) 	Proponowany przez 
rolnika% strat w 
uszkodzonych upra- 
wach 	Stwierdzony de- 
cyzją komisji % 
strat w uprawach 
- wypełnia komi- 
sja po przeprowa- 
dzeniu lustracji 
(%) 	
1					
2 					
3 					
4 					
5 					
6 					
7 					
8 					
9 					
10 					
11 					
12 					
13 					
14 					
15 					
16 					
x 	RAZEM (powierzchnia zgodna z pkt. 2 wniosku) 				
Oświadczam, że w moim gospodarstwie jest/nie jest* prowadzona produkcja zwierzęca, jeśli jest należy wypełnić 
Oświadczenie nr 2 o produkcji zwierzęcej towarowej i poniesionych szkodach. 
W gminie właściwej do położenia siedziby gospodarstwa w kolumnie 2 i 3 należy podać powierzchnie upraw z 
całego gospodarstwa, z terenu wszystkich gmin, wyliczoną zgodnie z wnioskiem o przyznanie płatności na rok 
2018. 
W gminach poza siedzibą, w kolumnie 2 i 3 podaje się powierzchnię upraw tylko z danej gminy. 
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § l i § 2 Kodeksu karnego oświadczam, że powyższe 
dane podałem zgodnie ze stanem faktycznym.
          (data i czytelny podpis rolnika składającego oświadczenie) 
* właściwe zaznaczyć 

•