PROTOKÓŁ
z przeprowadzenia deratyzacji

Dane dotyczące nieruchomości:
Właściciel (imię, nazwisko, adres)……………………………………………………………………….
Adres nieruchomości:…… ………………………………………………………………………………
Nazwa firmy, której zlecono przeprowadzenie deratyzacji*):
…………………………………………………………………………………………….………….…..
Okres wyłożenia trutki: od dnia………………………….…… do dnia……………………...…………
Nazwa trucizny:……………………………………………………………………………..……………
Ilość wyłożonych trutek……………………………………………………………………….………….
Miejsca wyłożenia trutki:…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Ilość zebranych, padłych szczurów:……………………………………………………………………...

Chełmno, dnia…………………

………………………………
   (Podpis właściciela nieruchomości)

W załączeniu:
1.	Rachunek za zakup trutki na szczury**)
2.	Umowa ze specjalistyczną firmą na przeprowadzenie deratyzacji**)

* ) Wypełnić w przypadku zlecenia przeprowadzenia deratyzacji specjalistycznej firmie.
**) Niepotrzebne skreślić